昭和大学江東豊洲病院 泌尿器科
前立腺がんの小線源治療（ブラキセラピー）
私たちは放射線治療科と連携して、前立腺がんの小線源治療(シード治療・ブラキセラピー・密封小線源治療とも呼ばれます)を昭和大学病院で2005年から開始し、2015年からは当院で行っています。現在（2024年2月末）までに約1700件の治療を行いました。
以下、この小線源治療について解説します。
目次
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小線源治療とは
小線源治療とは、放射線を出す 『シード（線源）』 と呼ばれる小さな筒状のものを前立腺内に挿入して、前立腺がんを治療する放射線治療です。シードはチタニウム製で、ヨウ素125が封入されています。会陰から針を刺入し、針の内腔を通してシードを前立腺内に直接留置することで効果的に放射線を照射することができます。
手術は短時間で体への負担が少なく、入院も短期であり、良好な長期治療成績が多数報告されています。本邦では年間約2500人の患者さんがこの治療を受けています。
小線源治療は米国施設で1970年代に行われましたが、開腹手術で行っていたため技術的にシードを適切に前立腺内に留置するのが困難でした。しかし、1980年代に超音波機器やCT、コンピューター技術が発展し、現在の会陰から針を刺入してシードを前立腺に挿入する方法が確立され、適切なシード留置が可能となり現在に至っています。
実物のシード。大きさは約５×1㎜です。
小線源治療を体の側面からみた模式図です。
小線源治療の適応
基本的にリンパ節や他の臓器、骨に転移のない前立腺がん（限局性前立腺がん）が対象になります。転移のない前立腺がんでも、以下に該当する方は小線源治療を行うのが適当でない場合がありますので、担当医とよく相談してください。
・治療体位（脚を上げて開く）が取れないかた
・肛門から超音波機器を挿入できないかた
・重度な持病のあるかた（他部位の進行がん、心疾患、糖尿病など）
他に、以前に前立腺肥大症の内視鏡手術を受けた方は、多くの場合は小線源治療が行えますが、担当医による評価が必要です。以前は前立腺体積が大きい（約40c.c.以上）かたは、1人の患者さんに使用できるシード数の上限の規定があるため良好な線量分布を得るのが困難となり、治療に適切な患者さんとは言えない場合がありました。しかし、現在は線量制限値が変更されたので、40c.c.以上の前立腺体積のかたでも治療対象となり得ます。
小線源治療の治療方法
まず、前立腺がんの診断時に行った検査結果から 『リスク分類』 を行い、リスクに応じて小線源治療のみ行うか、外部照射やホルモン療法との併用治療を行うか決めます。
リスク分類を行う
当科では次の3つの検査結果をもとに、低リスク・中リスク・高リスク・超高リスクの4つにリスク分類しています。
1) PSA値：生検を行う前のPSA値
2) グリーソンスコア：前立腺生検の病理組織検査結果
3) T分類：画像診断(MRI)でのがんの広がりの評価
具体的な数値を示したリスク分類は以下の表のようになります。
※例えば、PSA値が9ng/mLで、T分類がT2a、グリーソンスコアが７であれば、中リスク群です。
すなわち、3つの要素のうち1つでもより高いリスクに概当すれば、そのリスクに分類されます。
リスク分類に応じた治療を行う
分類されたリスクによって、以下の治療が適用されます。
1) 低リスク： 小線源治療のみ（処方線量160Gy）
2) 中リスク： ほとんどの症例は小線源治療のみ（処方線量160Gy）
一部の症例（GS4+3かつ生検陽性コア率33%以上）には、小線源治療（110Gy）＋外部照射(45Gy)の併用治療
3) 高リスク： 小線源治療（110Gy）+外部照射（45Gy, 全骨盤照射）+ホルモン療法（トリモダリティ治療）
• ホルモン療法は、基本的に術前は毎日1錠の内服薬と1～6ヶ月に1回の皮下注射です。放射線治療後に継続するホルモン療法は皮下注射のみです。
• 小線源治療は3泊4日の入院治療です。
• 外部照射は、小線源治療の約1カ月後から外来通院で行います。約5週間の通院（休日を除く月曜から金曜連日）が必要になります。
高リスク症例の外部照射の照射範囲です。
当院の外部照射の設備です。エレクタ社のインフィニティというIMRTを導入しています。
小線源治療の施行時には、可能な限り局所再発することなく前立腺がんの治療を終わらせたいと考えています。なぜなら局所再発した場合、ホルモン療法以外の放射線治療や前立腺全摘除術などの救済治療は、不可能ではないものの行いにくい面もあるからです。そのため、私たちは２００６年から小線源治療の線量増加をから開始し、より高い腫瘍制御を目指してきました。線量増加後、中リスク症例のほとんどには小線源の単独治療を適用しています。
また、さらに腫瘍制御が困難な高リスク症例には、小線源治療に中等度の外部照射併用して最大限の線量増加を行い、さらにホルモン療法を併用するトリモダリティ治療も早期から開始して治療成績向上への取り組みをしてきました。 線量増加を行うことで、治療に伴う有害事象の増加も懸念されますが、直腸の有害事象に関しては、2018年４月から小線源治療の終了時にハイドロゲルスペーサー（SpaceOAR、スペースOAR）の留置も行い、直腸線量を低減しています。
当科の治療成績
当科での高リスク前立腺癌へのトリモダリティの長期治療成績です。
PSA非再発生存率（小線源治療後、PSAが再発と定義される値まで上昇しない率）は、5年で97.8%、10年で91.6％と現在まで非常に良好です。
直腸被ばく線量を低減するためのハイドロゲルスペーサーに関する動画です。
当院でのハイドロゲルスペーサーを併用した小線源治療の初期の100症例を検討すると、スペーサーは96%の症例で適切な形に留置され、スペーサーにより作られた前立腺背面と直腸前面の距離は平均 約11.6mmでした。また、術後線量計算においてスペーサー留置を行わなかった症例と比較して有意な直腸線量（RV150・RV100）の低減を認めています（下表）。
小線源治療全般に関して、『前立腺がんのI-125密封小線源治療』で詳しく解説していますので、ご参照ください。
小線源治療のメリット
良好な治療成績が見込める
低～中リスク症例は、良好な治療成績が見込めます（手術、外部照射と同等）。
高リスク症例は、小線源治療と外部照射の併用で、外部照射単独では達成できない高い生物学的等価線量（BEDと呼ばれます。BEDが低いと治療成績は低下するとされています）が得られ、またさらにホルモン療法を加えたトリモダリティ治療は、手術や外部照射の単独治療、または外部照射とホルモン療法の併用治療よりも優れた治療成績が見込めると考えられています。
さまざまな前立腺がんに対する治療法の生化学的治療成績（長期）を、リスク別に比較した報告の１例を下図に示します。手術後と放射線治療後では、使用される生化学的再発（＝PSA再発）の定義が異なる、などの留意点はありますが、どのリスクにおいても小線源治療、または小線源治療を含む併用療法は優れているのがわかります。
この論文の詳細はこちらから参照できます。
短期間で通常の生活に戻れる
小線源治療は低侵襲（体の負担が少ない）な治療です。治療は開腹手術ではなく、会陰から針を刺入する手技なので、縫合するような創もできません。そのため入院期間は3泊4日と短期で、退院後の自宅療養も通常必要ありません。
手術（前立腺全摘除術）は約2週間の入院が必要となり、外部照射は外来通院で行えるものの約9週間 連日の通院が必要になります。こうした点で、小線源治療は通常の生活に早く戻ることができる治療です。
治療による有害事象（副作用）は通常程度が軽い
外部照射で体外から前立腺を照射する場合、位置合わせを行うものの、照射機器の誤差や前立腺の位置変化を考慮してマージンをとり、照射範囲は前立腺よりも大きく取ります。そのため、直腸・膀胱のような前立腺に隣接する臓器の一部が高い線量域に含まれることがあります。一方で小線源治療は、放射線を放出するシードを前立腺内に直接留置し、さらに急峻な線量勾配を作れるために前立腺に高い線量を付与しながら周囲臓器への影響を少なくすることができます。そのため、外部照射と比較して程度の強い直腸の有害事象が発生する頻度は低く、重度の急性期、晩期の有害事象の発生率はそれぞれ1.0%、1.9%程度とされています。
ただし、外部照射との併用治療を行った場合は頻度が増加します。直腸有害事象の症状は下痢、血便、肛門痛、粘液便などで、放射線性直腸炎を起こすことがあります。当院では前述したように吸収性ハイドロゲルスペーサー（SpaceOAR）の留置を併用しており、直腸が前立腺周囲に生じる放射線の高線量域から離れるために直腸前面の被ばく線量が減少することが可能で、外部照射併用の小線源治療に関しても晩期（１年以上経過後）の直腸有害事象の発生は減少しています。
また、治療後の尿失禁および性機能の維持に関して、手術や外部照射との比較が気になるところです。尿失禁と性機能維持は手術に比べて放射線治療が優れ、小線源治療と外部照射で同程度の発生率です。本邦のデータでは、小線源治療後3年で28.7%の患者さんが性機能が保持されたとされています。ただし性機能は年齢に大きく左右され、術前から性機能低下がみられている場合も高齢者に多い前立腺がんの特性上頻繁にみられます。
小線源治療のデメリット
尿路有害事象（排尿症状）は発生しやすい
小線源治療後にもっとも頻度が高い有害事象が排尿に関するものです。しかし、重度のものはそう多くなく、本邦の報告では急性期（術後３カ月以内）、晩期（術後３カ月以降）の尿路有害事象の発生率はそれぞれ7.4%、5.8%とされています。外部照射併用の小線源治療より、小線源治療単独で重度の尿路有害事象が統計的に多いとされています。
一般的な場合、術後２週間程度の時期から排尿困難、頻尿、排尿時痛などの症状を経験するものの、前立腺肥大症治療薬や過活動膀胱治療薬の内服加療によって経過観察しているうちに症状が軽快します（半年～１年程度かかることもあります）。このような典型的なケースでは、入院を要するようなことは非常にまれで、ほぼ通常通りの生活を送ることができます。重度の尿路有害事象の発生は、治療前から程度の強い排尿症状がある場合に頻度は高くなります（前立腺体積が大きい場合、自覚的な症状スコアが高い場合）。
精液量が減少することがある
手術（前立腺全摘除術）後は前立腺、精嚢線が摘除されますので精液は全く出なくなります。小線源治療は、手術（前立腺全摘除術）に比べて性機能の温存率は高いですが、精液量が減少することはしばしば見られます。
当院の小線源治療の流れ
当院で小線源治療を受ける場合の一般的な流れを概説します。
初診：治療方針、術前検査日、入院日、治療日の決定
他院からの紹介患者さんの場合は、紹介状と資料（画像データ、生検病理検体、採血データ）を拝見し、まずは小線源治療を含めた全般的な限局性前立腺がんの治療法をご説明します。小線源治療を受けることに合意された場合には、入院日、治療日と術前検査日（２回目の外来来院日）を決定します。また当日可能であれば尿流量測定と、前立腺体積が不明な場合には超音波検査で前立腺体積測定を行います。自宅で小線源治療の見識を深めていただくよう、小線源治療の説明冊子（治療承諾書を兼ねます）をお渡しします。
2回目の受診：術前検査と各種承諾書の記入、入院説明
前回受診時に予約した順に術前検査を受けていただきます。当院では、基本的に全身麻酔で治療を行いますので、胸腹部レントゲン、感染症を含めた採血、心電図、呼吸機能検査が術前検査です。また、骨盤部MRIをシードの発注用に再度撮像します。その後、泌尿器科、放射線治療科を受診して最終的な注意事項を含めた治療内容の説明を受け、各種治療承諾書を受け取ります。その後、総合サポートセンターで、承諾書の記入や入院に関する説明を受けます。入院や費用などに関する質問はサポートセンターで行ってください。
1階ロビー脇にある総合サポートセンターです。
入院～退院まで
初日； 3泊４日の入院で治療を行います。入院日は麻酔科回診があります。昼食より低残渣食となります。
2日目； 小線源治療を行います。朝、浣腸を行い治療に備えます。治療は４階の手術室で行います。全身麻酔後、砕石位と呼ばれる開脚した体位になり、小線源治療を泌尿器科医、放射線治療医により行います。治療時間は約１時間ほどです。術後は排尿管理のため尿道カテーテルが挿入されています。ご家族やパートナーの方は、術後は手術室にて一時的に患者さんに面会できますが、個室病室が一時的放射線管理区域という扱いになるため、病室での面会は手術当日はできません。翌日以降は病室での面会が可能です。
手術部内の専用治療室です。
治療の様子です。
３日目；午前中にCTとMRIを撮像します。その後尿道カテーテルを抜去します。抜去後に自排尿が可能で、発熱や高度な血尿などの症状がなければ翌日退院となります。
４日目；午前中に退院します。通常翌日から就労も可能ですが個人差はあります。
退院後の外来通院
約１カ月後にCT検査と採血を行います。CT検査は小線源治療の術後計算（シードの留置状態の評価）に使用します。以後、2年間は３カ月毎に通院し、PSAの採血や問診による有害事象の評価と対応をします。２年目に生化学的非再発の状態であれば、以後は半年毎の通院でPSA値をチェックします。PSA値による経過観察中には値が一時的に上昇することがあり、この現象は『PSAバウンス』と呼ばれています。結果的に一時的でも、PSA値より上昇すると、落胆される方が多いです。しかし、この現象は相対的に若いかたに多く、約40%の方に発生するとされ、バウンスの発生はその後の経過が悪いことを意味しません。
小線源治療のよくあるQ&A
小線源治療に関するよくある質問をQ&A形式で以下に紹介します。
Q. 自分に小線源治療の適応があるかわかりません
A. 基本的な適応は、限局性前立腺がん（がんの転移がなく、前立腺にとどまっている）のかたです。前述しましたが、他の理由で小線源 治療に適さない場合もありますので、受診して医師に相談してください。
Q. 小線源治療後の生活はどうなりますか？
A. 通常の生活を送ることができますが、小線源治療に特有な留意事項はあります。治療後約2週間は、シードの尿中排出防止の処置を
していただきます。また、治療日から1年以内に限定したことですが、不慮の事故などで亡くなった場合にはご遺体を当院に搬送して
いただき、前立腺を摘出する必要があります。シードから約1年間放射線が出ているため、摘出しないと火葬ができません。
Q．小線源治療の副作用はありますか？
A. 治療後に発生する症状を有害事象と呼びますが、一番よくみられるのは排尿に関する症状です。頻尿、排尿困難（尿閉）、排尿時痛、
血尿などがみられますが個人差があります。術前から前立腺肥大症の影響など排尿症状が強い方は、術後にこれらの症状が強く出る
ことがあります。しかし、ほとんどは内服治療で経時的に軽快します。排便に関する症状は、小線源の単独治療の場合にはほとんど
みられません。しかし、高リスクのかたなど外部照射を併用した場合には頻度が増加します。症状がある場合、ほとんどは下痢や
たまに出る血便といったものです。放射線性直腸炎が発生することもありますが、ハイドロゲルスペーサーの併用開始後は頻度は
減少しています。
Ｑ．小線源治療は保険適用ですか？
A. 保険適用です。高額療養費制度も適用されます。
Q. 小線源治療後の再発率はどのくらいですか？
A. 再発は、PSA値が上昇する生化学的再発（PSA再発）、前立腺内のがんの残存（局所再発）や遠隔転移がみられる臨床再発とさまざまです。治療成績は、報告の年代、施設による小線源治療の方法の違い、また使用された再発の定義の違いなどを考慮して考える必要
がありますが、生化学的非再発率（治療後PSA値が定義を超えた上昇をしない症例）は、全リスクで75～90%（5年）とする報告が
多いです（※リスクによって治療法は異なります。低～中リスクは小線源治療単独、高リスクはトリモダリティ治療、など）。
Q. 小線源治療と手術の治療成績はどちらが優れるのでしょうか？
A. 報告された論文を、ある一定の基準で選び比較・解析するシステマティックレビュー/メタ解析という方法での手術と放射線治療の
治療成績を比較した報告はいくつかあります。その一つが『小線源治療のメリット』のところで示したものです。しかし、他のシステマ
ティックレビューでは異なる結論を示しているものもありますし、これらの報告にバイアスなどの問題点を指摘する意見もあります。
直接両者を比較するにはランダム化試験というものが求められますが、現在までに比較に充分な症例数をもった試験は行われてい
ません。また、これから実施するのもほぼ不可能であろうと言われています（ランダム化に合意する患者さんが少ないため）。そこで、 症例数の多い多施設共同、あるいは単施設からの後方視的な治療成績の報告を参考にせざるを得ないのですが、低～中リスクに関してはどちらも治療成績は同等、高リスクに関しては小線源治療に外部照射とホルモン療法を加えたトリモダリティ治療が優れている可能性がある、といった程度にしか言えないものと考えます。
そのため、治療選択する際には、それぞれの治療の性質（内容、有害事象や治療期間など）をよく理解して自分の考えやライフスタイルにあった治療を選択するのが良いと思います。
Q. 小線源治療の処方線量を教えて下さい
A. 小線源治療単独の場合は160Gy、併用治療の場合は小線源治療110Gyで外部照射が45Gyです。
Q. 線源をどのように挿入しますか？
A. 会陰(肛門と陰嚢の間の股の部分)から、2重針を前立腺内に刺入し、針の内腔を通してシードを挿入します。シードの留置方法には2
種類あり、以下に使用機器を示します。
当院では、前立腺の大きさやホルモン療法併用の有無によってシードを一つ一つ挿入する方法と、シードを連結させて挿入する方法の２種類を使い分けています。
①
②
③
④
連結型シード（①）と、単体のシード（②）です。シードは縦約1mm、横約5mmの小さなチタニウム製のカプセル型をしています。③は連結型シードを挿入する機器一式、④はシードを一つずつ挿入する方法で使用する機器です。
当科の小線源治療
Small Title
当科提携先のハワイ大学医学部外科学Associate professorの John L. Lederer医師（放射線腫瘍科）と米国ハワイ州Cancer Center of Hawaiiです。
